Quelles sont les causes ?

• Une défaillance de la barrière anti-reflux

  Un reflux gastro-œsophagien survient à cause d’un dysfonctionnement de la partie inférieure de l’œsophage, au niveau du muscle du diaphragme et du sphincter inférieur de l’œsophage.Celui-ci est favorisé notamment par l’obésité (Indice de Masse Corporelle/IMC ≥ 30 kg/m2), la surcharge pondérale au niveau abdominal et la présence d’une hernie hiatale par glissement.

Qui présente un risque ?

• Une prise de poids décisive

  La prise de poids est un facteur majeur d’apparition de reflux gastro-œsophagien, même si l’on n’est pas en surpoids. L’obésité abdominale exerce une contrainte supplémentaire sur la jonction œsogastrique, fragilisant la barrière anti-reflux. L’augmentation de la pression abdominale contribue aux remontées acides. L’obésité est un facteur de risque de hernie hiatale, elle-même à l’origine de reflux potentiels. 

  La grossesse, quelques médicaments, comme les hormones (progestérone) et certaines molécules utilisées dans les maladies cardio-vasculaires (dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques) pourraient provoquer ou aggraver un reflux gastro-œsophagien. Le tabac et l’alcool sont souvent incriminés mais les preuves solides manquent pour étayer un rôle potentiellement délétère dans le RGO.

Les examens

• L’endoscopie œso-gastro-duodénale, en cas de symptômes atypiques

  Chez des personnes jeunes, du fait de la seule présence de symptômes très spécifiques de la maladie (pyrosiset/ou régurgitations), sans signe d’alarme, un traitement peut être délivré sans examen complémentaire. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont alors le plus souvent prescrits avec une excellente efficacité. Néanmoins, ils peuvent être inefficaces ou partiellement efficaces dans 30 % des cas (le plus souvent lorsque les symptômes sont atypiques). Dans ce cas, des investigations sont nécessaires. Elles aboutiront à la conclusion que plus de la moitié des patients non soulagés n’ont en réalité pas de RGO.  

  L’endoscopie (gastroscopie ou endoscopie œso-gastro-duodénale) est l’examen de référence lorsque les symptômes sont atypiques et/ou après 50 ans. Elle permet de poser le diagnostic de reflux gastro-œsophagien en présence de lésions, c’est à dire d’œsophage de Barrett, d’œsophagite peptique (cette dernière n’étant présente que dans 20 à 30 % des cas). 

  Cependant, l’absence de lésion ne permet pas d’écarter le diagnostic de RGO. Devant des symptômes persistants, gênants et plus ou moins atypiques, puisque le diagnostic ne peut pas être fait cliniquement, un examen de seconde ligne prend le relais : la pH-métrie. La PH-métrie est indiquée lorsque l’endoscopie est normale, face à des symptômes atypiques ou chez les patients réfractaires aux traitements.  Elle mesure les remontées acides à l’aide d’une petite sonde ou d’une capsule « sans fil » fixée à la paroi de l’œsophage (enregistrements de 48 à 96 heures).

Les traitements

• Conseils hygiéno-diététiques et anti-acides

  Soulager le patient souffrant de reflux gastro-œsophagien est l’un des deux objectifs du traitement. Le second est d’obtenir la cicatrisation des lésions dans les œsophagites sévères pour prévenir les complications et leur récidive.

  Les seuls conseils hygiéno-diététiques utiles dans le reflux gastro-œsophagien relèvent du bon sens :

  1. éviter les repas trop gras et trop abondants ;

  2. éviter de se coucher trop précocement après la fin d’un repas, en particulier le soir (laisser un délai d’au moins deux heures, si possible) et surélever la tête du lit de 45 ° ;

  3. perdre du poids ;

  4. supprimer les aliments qui ont été identifiés par chaque individu comme pouvant générer des troubles (vin blanc, etc.).

  Le traitement médicamenteux et éventuellement chirurgical s’adapte à la fréquence, à l’intensité des symptômes et aux complications éventuelles.

  Des traitements à la demande qui agissent de façon immédiate sont prescrits lorsque les symptômes sont intermittents. Si ceux-ci sont constants, ces mêmes traitements sont à prendre en continu. 

  Il s’agit des anti-acides qui neutralisent le contenu acide de l’estomac et des alginates. Ces derniers surnagent dans l’estomac en milieu acide, sorte de pansement protégeant la muqueuse de l’œsophage et limitant l’ascension du reflux. 

  Les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine sont peu à peu délaissés.

  Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) réduisent fortement la sécrétion acide par l’estomac. Ces molécules antisécrétoires ont révolutionné le traitement des maladies liées à l’acidité comme l’ulcère gastroduodénal et le RGO. Elles sont d’emblée prescrites en cas de symptômes rapprochés (plus d’un épisode par semaine) et sont à prendre le matin ou le soir si possible à jeun c'est-à-dire 15 à 20 minutes avant le repas, ce qui augmente de 30 % leur efficacité. Du fait d’une action un peu retardée ou de symptômes résiduels, des topiques (antiacides et alginates) peuvent être prescrits conjointement aux IPP. 

  Dans les œsophagites par reflux, mais aussi de sténose peptique, le traitement anti-sécrétoire repose essentiellement sur les IPP à pleine dose. 

  La chirurgie, une indication rare

  L’option chirurgicale est envisagée chez des malades jeunes en bonne forme physique et qui dépendent d’un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) quotidien, en cas de reflux gastroœsophagien compliqué avec présence d’œsophagite et de sténose peptique ou de volumineuse hernie hiatale. Il faut être méfiant vis-à-vis de la chirurgie en cas de soulagement incomplet des symptômes par les IPP. En effet, souvent, les symptômes qui persistent ne sont pas liés au RGO et ne seront donc pas améliorés par l’intervention.

  La chirurgie de référence est une fundoplicature (opération de Nissen ou de Toupet) réalisée par coelioscopie  : la partie haute de l’estomac vient envelopper la partie basse de l’œsophage. Une valve anti-reflux est crée, l’orifice œsophagien du diaphragme (hiatus) est réduit, renforçant ainsi le sphincter inférieur de l’œsophage.